Plano de saúde é condenado a custear tratamento de criança com doença grave

Uma criança de cinco anos, que sofre de uma doença autoimune grave, conseguiu na Justiça o direito de receber do plano de saúde um medicamento de alto custo que havia sido negado pela empresa. Além disso, a ré deverá pagar uma indenização de R$ 3 mil por danos morais. Segundo o Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO), empresa Sul América Serviços de Saúde S/A negou a cobertura do tratamento à criança, que sofre de púrpura trombocitopênica idiopática. Diante disso, a mãe precisou ajuizar ação judicial.

Cada caixa de Rituximabe (Mabthera), com duas injeções, pode custar até R$ 3 mil. Segundo o médico especialista que acompanha a paciente, ela precisa de uma dose por semana, por quatro semanas. O laudo clínico informou ainda, que a menina mantém contagem de plaquetas abaixo de 30 mil/mm³ de sangue, enquanto uma pessoa saudável tem 150 mil/mm³. Dessa forma, de acordo com o especialista, a baixa contagem de plaquetas pode causar sangramentos intensos e levar o enfermo a óbito.

Segundo a juíza da comarca de Paranaiguara, Maria Clara Merheb Gonçalves Andrade, “O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer contratualmente as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser realizado, assim como entende por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para assegurar a vida e a saúde do paciente, ainda que domiciliar”. A magistrada reiterou ser abusiva a recusa da seguradora em autorizar tratamento prescrito por médico especialista.

Na defesa, o plano Sul América alegou que o medicamento requerido não atende a Diretriz de Utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão, no entanto, considerou que “o rol de procedimentos indicado pela ANS tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a vida do paciente”.