Unimed Goiânia terá que reembolsar integralmente usuário que fez cirurgia em outro estado por falta de especialista em Goiás

A Segunda Turma Julgadora da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) determinou que a Unimed Goiânia reembolse integralmente as despesas de um usuário do plano de saúde que teve que realizar uma cirurgia em São Paulo devido à falta de cirurgião credenciado em Goiás. O usuário, que faleceu em decorrência de um Sarcoma de Ewing, precisava de uma cirurgia complexa para ressecção do tumor e reconstrução da hemipelve direita.

Apesar de buscar um especialista em  Goiânia, tanto pelo plano de saúde quanto por conta própria, o usuário não encontrou nenhum profissional qualificado para realizar o procedimento. Diante disso, ele optou por realizar a cirurgia em São Paulo com um especialista, mas a Unimed se recusava a cobrir os custos do procedimento.

“A Unimed não se manifestou de maneira efetiva. Nós tínhamos um paciente com data marcada para a cirurgia e um protocolo administrativo que não tinha fim. Porém, no diálogo que aqui em Goiânia não havia hospital preparado para realização do procedimento, tampouco profissionais habilitados”, explicou o advogado da família, Matheus Ferreira da Costa, ao Mais Goiás.

“Não teve outra alternativa, senão, o cliente entrar com a ação pleiteando a obrigação da Unimed”, complementou. “Era uma cirurgia multidisciplinar e além de não haver especialistas para atender a cirurgia, os hospitais de Goiânia não tinham sequer a infraestrutura necessária para a realização desse procedimento complexo”, destaca Matheus. A família do paciente teve de uma só vez desembolsar mais de R$ 400 mil reais com uma cirurgia feita no Hospital Samaritano, em São Paulo.

Ao analisar o caso, o relator do processo, desembargador Átila Naves do Amaral, ressaltou que o plano de saúde tem a obrigação de custear despesas com procedimentos médicos em casos excepcionais, como quando não há especialista na rede credenciada e o procedimento é de urgência ou há risco de lesões graves ao paciente. No caso em questão, o desembargador considerou que a cirurgia era imprescindível para a vida do usuário e que a Unimed não apresentou nenhuma alternativa viável para o paciente.

A família não relaciona o óbito do paciente ao processo. “Não dá para provar que a sua morte tenha sido em decorrência do mesmo, mas a Unimed enrolou muito no sentido de prolongar toda a liberação dos procedimentos que foram feitos. Por exemplo, tivemos de pleitear na Justiça para conseguir fazer exames”, destaca.

Com base no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, o desembargador determinou que a Unimed deve reembolsar o usuário integralmente, sem se limitar aos valores previstos na tabela do plano. O magistrado também citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reconhece o direito ao reembolso integral em casos excepcionais como este.

Por meio de nota, a Unimed destacou que o processo ainda está em andamento. Leia o posicionamento na íntegra: 

A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico esclarece que o processo ainda está em andamento, cujo objeto discute atendimento em hospital não pertencente à rede credenciada da operadora, fora da área de abrangência geográfica do contrato.